स्वप्रमाणित घोषणा-पत्र जनरेटर

मैं ............................................................... पुत्र / पुत्री / श्री ..................................................

......... उम्र .................... वर्ष व्यवसाय ................................ निवासी .................................................

.................................................................... प्रमाणित करते हुए घोषणा करता करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिये गये विवरण / तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध व सत्य है। मैं मिथ्या विवरणों / तथ्यों को देने के परिणामों से भली-भांति अवगत हूँ। यदि आवेदन पत्र में दिये गये कोई विवरण / तथ्य मिथ्या पाये जाते हैं, तो मैं, मेरे विरूद्ध भा०द०वि० 1960 की धारा - 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये, स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/ होऊँगी ।